Es decir, lo primero es valorar la estabilidad hemodinámica (mirar al paciente y no al monitor)
La tolerancia hemodinámica es la que nos va a marcar la primera actuación independientemente del tipo de taquiarritmia a la que nos enfrentemos.
La existencia de inestabilidad hemodinámica nos lleva a terminar la taquiarritmia mediante una cardioversión eléctrica (grado de recomendación A).
Los dos pacientes que planteábamos presentaban estabilidad hemodinámica (afortunadamente).
Antes de valorar individualmente los dos casos, lo primero es establecer una serie de medidas generales que debemos tomar:
- Monitorizar al paciente para control de constantes.
- Canalizar una vía venosa periférica por si es necesario administrar fármacos para el tratamiento o por si se presenta una complicación.
- Administrar oxígeno.
Valoremos ahora cada caso de forma separada.
1.- Paciente mujer de 35 años, acude a consulta sin cita previa refiriendo clínica desde hace unas horas de "palpitaciones".
Sin antecedentes personales de interés.
Niega episodios similares previos.
Clínicamente estable, con TA: 110/65 mmHg.
AC: rítmica, no se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Solicitamos ECG:
Nos encontramos ante una taquicardia supraventricular (TSV).
En este caso, una taquicardia con QRS estrecho y ritmo regular.
Probablemente se trate de una taquicardia por reentrada intranodal.
No nos vamos a parar mucho en especificar demasiado la taquicardia como os comentaba en el planteamiento de los casos.
Solo unos pocos detalles: es la forma más frecuente, suele afectar a mujeres jóvenes y son muy sintomáticas, suelen producir palpitaciones de comienzo y finalización brusca. Pueden ser recurrentes. Por lo general no se asocian con ninguna cardiopatía estructural. El pronóstico suele ser bueno y no depende de la taquicardia en sí, sino de la duración de la misma y de la situación previa del miocardio.
El tratamiento consistiría en:
- Maniobras vagales (grado de recomendación A). Pueden revertir hasta un 20% de las TSV paroxísticas.
- Si la taquicardia no cesa es de elección el empleo de fármacos.
- El primer fármaco que se debe emplear es la adenosina (grado de recomendación A). Se administra una ampolla en bolo rápido (una ampolla tiene 6mg/2ml) seguida de un bolo de suero fisiológico (5-10 ml). Si pasados 1 ó 2 min no revierte, se puede repetir pero usando el doble de dosis (12 mg) y se puede repetir a los 1-2 min nuevamente. Si no se administra de manera rápida puede generar una sensación de «flushing» (rubefación facial, malestar general, disnea y dolor precordial) que desaparecen espontáneamente y que hay que advertir al paciente. Este fármaco es seguro debido a su corta acción. No debe usarse en los pacientes con asma grave.
- El verapamilo (grado de recomendación A) es la alternativa a la adenosina en caso de asma o recurrencia tras una interrupción inicial. Se administra por vía intravenosa en bolo lento de 5 mg (un vial de 2 ml = 5 mg). Está contraindicado en las taquiarritmias de QRS ancho.
- Es poco habitual tener que usar otros fármacos en este tipo de taquiarritmias.
A nuestra paciente, tras no ser efectivas las maniobras vagales, le administramos una ampolla en bolo de adenosina, consiguiendo reversión a ritmo sinusal.
Se mantuvo en observación durante unas horas en el Centro de Salud, dándose de alta con recomendaciones específicas sobre evitar sustancias excitantes (tabaco, alcohol, cafeína ...) y situaciones que generen estrés; y con indicación de acudir de nuevo si se repetía la sintomatología.
Se solicito interconsulta con Servicio de Cardiología.
2.- Paciente varón de 41 años, solicita cita por despertarse durante la madrugada con sensación opresiva centrorácica, mal definida y que refiere como "sensación de que el corazón se me quiere salir por la garganta". Sin cortejo vegetativo, sin irradiación.
Fumador de 20 cigarrillos/día, sin otros FRCV asociados.
Cuenta episodio similar hace unos dos años, por el que tuvo que ser atendido en Servicio de Urgencias Hospitalario, precisando medicación para su resolución.
Valorado por Cardiología, sin acudir posteriormente a revisiones ni tomar ningún tipo de medicación, permaneciendo asintomático hasta el día de hoy.
Clínicamente estable, con TA: 140/85.
AC: arrítmica, no se auscultan soplos.
AP: roncus aislados en ambos hemitórax.
Solicitamos ECG:
En este segundo caso, tenemos un arritmia cardíaca por fibrilación auricular (ACxFA), con una respuesta ventricular a 160 lpm.
Inicio hace menos de 48 horas, por lo que , en principio sería candidato a una cardioversión farmacológica.
Se decidió remitir al Servicio de Urgencias de nuestro hospital de referencia, donde realizaron dicha cardioversión con flecainida (existen otras posibilidades, pero esta es muy correcta y además consiguió su objetivo).
Para terminar os dejo un vídeo en el que se muestra cómo se resuelve una TSV con adenosina.
Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).
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