Paciente varón de 80 años con antecedentes personales de HTA, dislipemia, valvulopatía aórtica con estenosis moderada, arteriopatía periférica e HBP.
Tratamiento actual: AAS 100 mg, nifedipino 30 mg liberación prolongada, enalapril-hidroclorotiazida 20/12.5 mg, pravastatina 20 mg y omeprazol 20 mg.
Sin alergias farmacológicas conocidas.
Situación basal: excelente calidad de vida, sin deterioro cognitivo, independiente para todas las actividades de la vida diaria.
Acude al Centro de Salud refiriendo clínica desde 3-4 horas antes, estando previamente bien, de pérdida brusca de fuerza en miembro superior izquierdo, acompañada de parestesias del mismo. Mejoría progresiva de la sintomatología durante el tiempo transcurrido de tal manera que cuando es explorado solo refiere torpeza en la mano con discreta pérdida de fuerza.
No cefalea previa, ni otra sintomatología acompañante.
Exploración física: TA: 150/90, Sat O2: 98%, Tª: 36.7 ºC. Buen estado general. AC: arrítmico, soplo sistólico eyectivo aórtico. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin palparse masas ni visceromegalias.
Consciente y orientado en persona, tiempo y espacio; lenguaje normal; pupilas isocóricas y normoreactivas; pares craneales normales; sin alteraciones en reflejos osteotendinosos; se objetiva pérdida de fuerza en MSI (3-4/5), así como pérdida de destreza en mano ipsilateral (se le pide que se abroche un botón con incapacidad para hacerlo); reflejo cutáneo plantar indiferente bilateral; sin alteraciones de la marcha; sin alteraciones en la exploración cerebelosa.
Solicitamos ECG que aquí os dejamos (pinchar sobre la imagen para ampliar).
Y a partir de ahora os toca a vosotros.
Esta vez interesa no solo el diagnóstico de lo que le pasa al paciente, si no también la actitud a tomar en el C.S, la posible causa que lo ha originado y el tratamiento que va a necesitar.
Esperamos vuestra participación en la sección de "comentarios".
Si alguien tiene alguna dificultad por esta vía, puede enviarnos su contestación al correo electrónico del blog (cstías@gmail.com) y nos encargamos de incorporarla a la página.
Si alguien tiene alguna dificultad por esta vía, puede enviarnos su contestación al correo electrónico del blog (cstías@gmail.com) y nos encargamos de incorporarla a la página.
La respuesta, en una semana vía comentario.
Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).
He encontrado vuestro blog por casualidad y lo encuentro muy interesante. Se agradecen entradas como esta.
ResponderEliminarPues muchas gracias.
EliminarMuy interesante tu blog de diagnóstico por imágenes (www.elesfenoides.blogspot.com.es/).
El paciente presenta focalidad neurológica en el contexto de una AC x FA con una respuesta ventricular controlada(cuánto tiempo llevaría este paciente en fibrilación auricular??.Yo derivaría al servicio de urgencias del Hospital para su estudio (realizar prueba de imagen) para valorar si presenta alguna imagen de isquemia o hemorragia cerebral y decidir cuando iniciar tratamiento anticoagulante,teniendo en cuenta que en las primeras 2 semanas tras ACV es cuando más frecuentemente se produce una recurrencia, y control de la frecuencia cardiaca.
ResponderEliminarGracias a la fibrilacion auricular con ictus incluido y el comentario de Raul Soriano descubro "el esfenoides".Muy bueno.Felicidades al autor desconocido.Me suscribo ahora mismo.
ResponderEliminarPAC-MANRESA
ECG: Hipertrofia ventricular izquierda.Presenta fibrilación auricular.
ResponderEliminarDiagnostico ACV en evolución ,si desaparece antes de 24 horas seria un AIT. Posible etiologia tromboembolica por fibrilación auricular
Habría que llamar la ambulancia para mandarlo a urgencias para TAC craneal.Seguramente para cuando llegue al hospital ya no se podría activar código ictus por haber pasado >3,5 horas.Si es tromboembólico habría que comenzar HBPM. Se haría un ECOcardiograma y si hay trombo formado entonces habría que anticoagular. Referir a MI para admision a planta.Saludos.
Estoy de acuerdo con el comentario de mi compañero Karlo salvo que el paciente se encuentra en FA por lo que sí estaría indicada la anticoagulación pese a no encontrar trombo o no haya agravamiento de la estenosis aórtica moderada en el Ecocardiograma. Sin embargo, si se objetivase en el TC craneal una transformación hemorrágica de la lesión, se debería esperar unas semanas antes de anticoagular al paciente.
ResponderEliminarSaludos a todos.
Carmen D.
Os dejo la respuesta al caso propuesto.
ResponderEliminarComo parecía claro, el paciente ha sufrido un ACV, pero, como os decíamos, no se trataba sólo de llegar a este diagnostico, si no también saber cómo actuar, teniendo en cuenta que lo teníamos en la sala de observación de nuestro Centro de Salud, apuntar la posible causa del evento vascular y el tratamiento que se pude–debe proporcionar.
Lo primero es decidir si hay que solicitar traslado o no al Hospital de referencia. Parece evidente que sí, aunque la clínica se iniciara casi cuatro horas antes de ser valorado por nosotros y la evolución de la misma sea favorable. Otra cosa es que cómo realizar esa derivación. Precisamente por el tiempo trascurrido y por la evolución tan favorable (cuando es valorado por el médico del servicio de urgencias ya refleja una recuperación prácticamente completa) decidimos no activar el código ICTUS y solicitar traslado en ambulancia no medicalizada (el tiempo de traslado no supera los 15 minutos de puerta del CS a puerta del SUH).
Sobre el código ICTUS os remitimos a una próxima entrada del blog en la que subiremos una sesión clínica sobre el tema impartida estos días en el C.S de Tías.
Y sobre la posible causa del ACV hay que tener en cuenta que el paciente presenta en el ECG una ACxFA no conocida previamente y sin poderse establecer por la anamnesis el tiempo desde que el paciente la tiene. Disponemos de un ECG previo en el que no hay ACxFA (sí el bloqueo de rama derecha). Por tanto, la primera sospecha es el que el ACV tenga un origen embólico, siendo responsable de éste la ACxFA.
Por tanto, con diagnostico de ACV de probable origen embólico se activan los recursos y se decide traslado de nuestro paciente al hospital de referencia.
Allí es ingresado a cargo de Medicina Interna. Se realiza la batería de pruebas correspondientes (analíticas, radiografía de tórax, TAC craneal, ecocardiograma, ecografía abdominal y doppler de troncos supraaórticos). Durante el ingreso permanece clínicamente estable y con mejoría progresiva del déficit neurológico hasta su remisión completa.
Se da de alta con diagnostico de:
- ACV ISQUÉMICO DE TERRITORIO CAROTÍDEO DERECHO DE PROBABLE ORIGEN EMBÓLICO.
- ACxFA.
- ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA.
- ESTENOSIS CAROTÍDEA IZQUIERDA MODERADA ASINTOMÁTICA.
Durante el ingreso se ha comenzado tratamiento anticoagulante, inicialmente con enoxaparina y tras consulta con Hematología el paciente ya está con anticoagulación oral.
Mantienen tratamiento que ya presentaba, con excepción de sustituir el nifedipino de liberación prolongada por amlodipino 5 mg.
El paciente está completamente asintomático.
Gracias a los que habéis participado y a los que han visitado la entrada.
Un saludo.