lunes, 8 de abril de 2013

Paciente con hematuria.

Paciente varón de 45 años, hipertenso en tratamiento con enalapril 20 mg y sin otros antecedentes médicos de interés para el caso propuesto.
Solicita cita en nuestra consulta por clínica de hematuria durante los 5-7 días previos, inicialmente solo en algunas micciones y en las últimas 48 horas en todas ellas.
Niega haber tenido fiebre, dolor lumbar/abdominal, o sintomatología urinaria.
Interrogado por ello, refiere que la hematuria se produce durante toda la micción.
EF: Tª: 36,3 ºC, TA: 120/70, abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias. Puño-percusión renal bilateral negativa.
Se objetiva en el C.S hematuria franca, sin coágulos.
Decidimos remitir SU Hospitalario para completar valoración. Visto allí, solicitan rx simple de abdomen, que os dejamos aquí. 





¿A la vista de la imagen, cuál os parece el diagnóstico más probable?.

Aprovechamos para recordaros la sesión clínica sobre este tema impartida por Idaira de Armas: Manejo de la hematuria en Atención Primaria (pinchar sobre el enlace para acceder).

Esperamos vuestra participación en la sección de "comentarios".
Si alguien tiene alguna dificultad por esta vía, puede enviarnos su contestación al correo electrónico del blog (cstías@gmail.com) y nos encargamos de incorporarla a la página.

La respuesta, en una semana vía comentario.


Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).


7 comentarios:

  1. Podriamos preguntar al paciente en que momento de la micción aparece la hematuria ( inicial pensaremos en patología uretral, prostática o del cuello vesical, terminal pensariamos en origen vesical o total pensariamos en origen supravesical),preguntar por ingesta de algunos alimentos ( tipo remolacha,...) en los últimos días y por traumatismo previo.
    En la exploración física hacerle al paciente un tacto rectal para ver si se asocia patología prostática, que nos la pueda justificar. Aunque por la edad del paciente es poco frecuente que se de.
    Solicitariamos un hemograma ( para ver si hay leucocitosis y/o anemia ), bioquímica ( urea, creatinina e iones ),coagulación ( para descartar coagulopatias ).
    En la Rx abdomen simple: Existe una imagen radiopaca, redondeada,homogenea, bien delimitada, localizada en debjo de la 12 costilla derecha, al no poder visualizar la silueta renal derecha, no podemos decir que se encuentra alojada en el riñón derecho.
    Con este paciente tendriamos que hacer alguna otra prueba diagnóstica ( tipo ecografía abdominal,..) y tal vez interconsulta con urologia Y/o nefrología. Ya que con los datos obtenidos hasta ahora no está claro el diagnóstico del paciente.
    Por lo que tendriamos que hacer un diagnóstico diferencial entre las distintas causas de hematuria macroscópica:
    -Infecciones:ITUs,pielonefritis aguda,TBC genitourinrias, esquistosomiasis,...)
    -Litiasis urinarias: descartado porque tendría que existir dos de los tres requicitos siguientes ( clínica comptible/PPR positiva/microhematuria )
    -Traumatismo
    -Tumores: Parénquima renal,urotelio,adenoma/carcinoma de próstata.
    -Uropatía obstructiva
    -Trombosis/embolismo arterial o venoso
    -Coagulopatias
    -Glomerulonefritis.

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    Respuestas
    1. Hematuria durante toda la micción.
      Ninguna sintomatología asociada (ni dolor, ni clínica urinaria, ni fiebre).
      Historia de traumatismo previo con caida desde la cama sin poder objetivar lugar del golpe por las características de este paciente (deterioro cognitivo tras accidente de tráfico durante la infancia, la familia refiere que es habitual este tipo de caidas y que no le aprecian ningún cambio en su situación basal). La exploración física no revela hematomas a ningún nivel.
      Se llega al diagnóstico por prueba de imágen sin realizarle analítica en SU, que sí es solicitada por nosostros desde la consulta, sin alteraciones.

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    2. Se trata de un paciente que presenta una hematuria macroscópica total que en los últimos días es permanente, con antecedente de traumatismo previo.En la prueba de imagen realizada se vería posiblemente la contusión renal, que es lo que ha causado la hematuria.
      Un saludo.

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  2. Una hematuria de reciente aparición, durante toda la micción, en un paciente de esa edad, y con una imagen radiopaca a nivel de riñon dcho, me hace pensar como primera posibilidad en una litiasis renal. Al encontrarse probablemente en pelvis renal, puede no dar otra clínica y por tanto, antes de lo 1º sería confirmarlo derivando a urología y/o pidiendo una ECO.

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  3. Yo también coincido con litiasis renal como primera sospecha diagnóstica dada la radiodensidad y morfologia (centro algo radiolúcido) de la imagen proyectada sobre sombra renal, la ausencia de clínica, la presencia de la macrohematuria durante toda la micción y la edad del paciente.

    Carmen D.

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  4. A priori parece tratarse de hematuria secundaria a litiasis renal a tenor de la radiografía. Convendría realizar una eco para confirmar y si acaso un sedimento urinario. Si se confirmase el diagnostico parece subsidiario de litotricia dado el tamaño del cálculo.
    Un saludo

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  5. Vamos con la respuesta.
    Efectivamente, como decíais, el paciente tiene una hematuria secundaria a una urolitiais, que se aprecia en la rx simple de abdomen.
    Con ese diagnóstico se solicita desde el SUH una ecografía abdominal: "Ambos riñones son de tamaño, contornos y ecogenicidad normales, con diferenciación córtico-medular conservada, sin signos de hidronefrosis no lesiones focales. UROLITIASIS de 11 mm en PELVIS RENAL DERECHA. No hay otras alteraciones de interés".
    Gracias por la participación.

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