lunes, 28 de enero de 2013

Algo no va bien.

Hoy os proponemos un caso clínico de nuestra consulta.

Varón de 78 años, con antecedentes personales de:
-  HTA (buen control con telmisartan 80 mg).
- Meningioma de localización frontal diagnosticado hace 4 años en contexto de episodio comicial, con extirpación quirúrgica completa y recuperación sin secuelas.
- Trastorno adaptativo en relación con dificultades económicas y para el que se prescribió citalopram hace 4 meses con buena respuesta.


Consulta por clínica de dolor a nivel de rodilla derecha, con características mecánicas y que tras exploración física impresiona de secundario a patología degenerativa.
Por los antecedentes descritos, optamos por prescribir analgesia con paracetamol y ver la evolución.
Regresa a los pocos días al persistir sintomatología, que le está influyendo de manera importante en su vida diaria (paciente muy activo).
Nos decidimos por introducir una pauta corta de AINEs, con mejoría de  la situación, pero con reaparición del dolor al suspender la medicación.
Realizado estudio de imagen, que confirma gonartrosis.
Planteamos la introducción de tramadol asociado al paracetamol para intentar controlar la clínica y evitar el uso continuo de AINEs.
Tras una semana de tratamiento (paracetamol 650 mg/8 h + tramadol 50 mg/12 h) el paciente ha mejorado y recupera su actividad habitual.
Está muy agradecido.
Se le dan pautas para incrementar o disminuir la analgesia en función de la intensidad del dolor.


Semanas después acude de nuevo a recoger su receta electrónica. Lo hace acompañado de su mujer. Es ésta la que relata que "algo no va bien" y le insiste en que nos lo diga.
Nos cuenta clínica de malestar general que no sabe definir muy bien, se siente inquieto, con astenia progresiva, presentando episodios ocasionales de temblor.
Ha comenzado con insomnio.
Sus cifras de tensión arterial se han incrementado respecto a su habitual buen control.
Refiere sudoración generalizada, muy intensa, especialmente nocturna (con necesidad de cambiar la ropa de cama cada día por ello).
No fiebre (comprobado con termómetro por él mismo).
La pareja le ha notado algún episodio de confusión leve y autolimitado, así como, en alguna ocasión, cierta dificultad para coordinar los movimientos lo que le ha provocado caída accidental al suelo.

Realizamos exploración física, en la que se objetiva TA: 150/85, FC: 80 lpm, Tª: 36,5 ºC;  AC: rítmica, sin soplos; AP: m.v conservado, sin ruidos sobreañadidos; Abdomen: normal; Exploración neurológica sin hallazgos patológicos, incluyendo realización de fondo de ojo (sin apreciarse edema de papila); sin lesiones en la piel; palpación glándula tiroidea normal.

Aquí lo dejamos y os damos la palabra. A pensar en qué haríais o qué pediríais, o a dónde derivaríais si es que es eso lo que procede.



Como en ocasiones anteriores, esperamos vuestra participación en la sección de "comentarios".
Si alguien tiene alguna dificultad por esta vía, puede enviarnos su respuesta al correo electrónico del blog (cstías@gmail.com) y nos encargamos de incorporarla a la página.

La respuesta el viernes que viene vía comentarios.


Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).






12 comentarios:

  1. El paciente tiene un síndrome general. Ha perdido peso?? En la exploración tiene adenopatías? Lo primero antes de aventurar dianósticos o enviarlo a cualquier sitio se debería solicitar unos análisis incluyendo serologías, pruebas autoinmues y marcadores tumorales, una RX tórax PA y lateral, análisis de orina.. La sudoración nocturna se consideraría síntomas B en una enfermedad oncologica y habría que reinterrogar al paciente sobre otros síntomas que se nos hubieran podido pasar en la primera historia. Tras estos resultados valorar sospecha diagnóstica

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  2. Contestamos a tus preguntas. No ha perdido peso. En la exploración no presentaba adenopatías.
    Aunque teníamos una hipótesis diagnóstica, solicitamos una analítica que incluía hemograma, reactantes de fase aguda y bioquímica (glucosa, función renal, hepática y tiroidea, sistemático de orina). Todo sin alteraciones significativas.
    Gracias MAPY.
    Raúl Soriano.

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  3. ¡Hola! Interesante el caso. Yo solicitaría analítica completa,
    incluyendo serología para Lúes, preguntaría por la presencia de
    otros síntomas que orientasen el caso hacia una enfermedad oncológica
    (linfoma?) e investigaría toma de fármacos/abandono (por ejemplo, una
    sobredosificación de tramadol o un abandono repentino de citalopram,
    sin pauta descendente). Ahora mismo es lo que se me ocurre.
    Un saludo

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    1. Se preguntó sobre el tratamiento y no había ni aumento en la dosificación del tramadol ni supresión del citalopram.
      Raúl Soriano.

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  4. Creo que la clínica del paciente es básicamente neurológica con temblor, insomnio, confusión y falta de coordinación junto con sintomatología general...... No estaría de mas una serología de lues como aporta Marta, pero también no podemos descartar una recidiva del meningioma extirpado hace años (sin embargo este caso no se compadecería con sintomas generales..). Sin embargo me parece que lo primero que habría que descartar es que el cuadro fuera causado por la introducción de la combinación tramadol+paracetamol que creo que podría englobar todo lo que le pasa al paciente la hipersudoración en este caso si no se acompaña de pérdida de peso, anorexia y otra sintomatología general sería también atribuible al tramadol+paracetamol.....
    Resumiendo mi primera opción es descartar al tramadol+paracetamol como causante del cuadro de este paciente

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  5. Pues yo creo,como dice la compañera,que lo primero sería pensar en la relación con la incorporación del nuevo fármaco y que en éste caso puede producir un Sd serotoninérgico con la clínica que refiere. ( Aunque si fiebre, pero bueno....)
    Yo suspedería el tramadol y si no cede, derivaría a neuro. Saludos.

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  6. También pediría un perfil tiroideo y productos de degradacción de catecolaminas en plasma y orina, pensando en un feocromocitoma, aunque no sé muy bien qué podemos solicitar a laboratorio desde Atención Primaria.

    Un saludo

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    1. La función tiroidea fue normal.
      Es una buena opción diagnóstica lo del feocromocitoma.
      De eso básicamente es de lo que se trata con estas propuestas, de pensar y proponer diagnósticos diferenciales. Y no "acertar" sin más
      Que yo sepa,sí es posible pedir desde Atención Primaria una determinación de la excreción en orina de 24 h de catecolaminas y sus metabolitos. De hecho lo hemos solicitado en alguna ocasión sin problemas.
      Nos guardamos si nos lo permites el decir si lo pedimos o no.

      Raúl Soriano.

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  7. Buenas! La clinica puede corresponder con una crisis serotoninérgica, que suele estar presente en el feocromocitoma, como bien indicó mi compañera, o en un síndrome carcinoide ( con posible etiologia por tumor primario gastrointestinal, pulmonar, ovárico o testicular). Para descartar este diagnóstico sería conveniente pedir estudios de imagen con el fin de localizar el tumor primario, y estudio de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 horas.

    Saludos,

    Carmen Déniz.

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  8. Estoy de acuerdo con la solicitud de analíticas como orientación a la búsqueda de causas secundarias, pero pensando en como comenta la Dra Laguna en un síndrome serotoninérgico, no sólo habría que suspender el tramadol de forma inmediata, sino el ISRS que tiene el paciente pautado. Tenemos 2 fármacos asociados que producen dicho efecto secundario, principalmente en pacientes mayores de 65 años. Lo citaría en 24 horas, dado que algunos pacientes tienen clínica tan intensa que pueden acabar en intensivos.
    Esperemos que se le haya retirado la medicación y haya desaparecido la clínica, verdad Raúl???
    Idaira de Armas

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  9. Estoy de acuerdo,
    El cuadro que presenta es compatible con un síndrome serotoninérgico, con probable origen en los efectos de la toma de citalopram junto con el tramadol añadido para la gonartrosis durante varias semanas.
    El plan a seguir creo que sería suspender dichos fármacos, con vigilancia y la indicación de tomar BDZ como Diazepam para alivio de los síntomas (inquietud, temblor, insomnio...), citándolo para control en consulta.
    Explicaría signos de alarma, y si empeoramiento de la clínica, acudir al S.Urgencias hospitalario.

    Un caso muy interesante!
    Un saludo.

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  10. Vamos con la respuesta, no sin antes agradeceros la participación a todos.

    Como ya hemos comentado en alguna entrada anterior, el último curso de la Dirección General de Farmacia sobre el Uso Racional del Medicamento (septiembre de 2012) giró en torno al paciente polimedicado (sobre todo en la población de más edad), con un apartado dedicado a las interacciones farmacológicas.

    De los conceptos que nos contaron, dos fueron los que, al menos a mí, me quedaron más claros.

    El primero es que, cuantos más fármacos introducimos en el plan de tratamiento de uno de nuestros pacientes, mayor es la posibilidad de una interacción. Si tiene más de 10 principios activos (no es tan infrecuente), esa posibilidad es del 100%. Y hay que tenerlo en cuenta.

    El segundo es que, ante la aparición de un nuevo problema de salud tras introducir una medicina no estaría de más plantearse si se trata de una reacción adversa a ese medicamento, y no comenzar con un “efecto cascada”.

    Seguramente influenciados por este curso (el caso se presentó unas semanas después) pensamos en la posibilidad que toda la sintomatología del paciente la hubiera desencadenado la introducción del tramadol, y estuviéramos ante un síndrome serotoninérgico.

    Como hay que convivir con la incertidumbre diaria, solicitamos la analítica que indicábamos en la entrada y comentamos el caso con otros compañeros médicos de familia (gracias a Mar y a Belén) y con nuestro psiquiatra de cabecera (mismas gracias). También recurrimos a la farmacéutica de Atención Primaria, quien nos proporciono bibliografía.

    El síndrome serotoninérgico representa un conjunto de signos y síntomas atribuidos a una actividad excesiva de la neurotransmisión serotoninérgica en el sistema nervioso central y periférico. La mayoría de los casos se asocia al consumo de medicamentos que, por distintos mecanismos, multiplican la estimulación de receptores de serotonina en células nerviosas.
    Potencialmente, todas las sustancias que aumentan la actividad serotoninérgica pueden producirlo. Los antidepresivos y, en menor medida, los analgésicos opioides (por ejemplo, el tramadol) son fármacos que con frecuencia han sido asociados a la aparición de un síndrome serotoninérgico.
    Con el aumento del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), asociado a otros medicamentos, la incidencia y el reconocimiento de éste síndrome va en aumento.
    Se caracteriza por una triada clínica de alteración del estatus mental, trastornos disautonómicos y alteraciones neuromusculares, de presentación variable y no siempre completa. La gravedad del cuadro es también variable, y la mayoría de los casos alcanzan la remisión completa con la suspensión de la droga asociada a medidas de soporte. Puede llegar a ser un cuadro potencialmente fatal, pero reversible.

    ¿Y que hicimos en la consulta?

    Pues iniciamos una retirada progresiva de ambas medicaciones (aprovechando que la situación anímica había mejorado), intentando evitar tanto la aparición de clínica desencadenada por la retirada brusca del ISRS como del tramadol.
    Citamos de forma periódica al paciente, quien fue mejorando de toda la sintomatología, hasta que ésta desapareció por completo.

    Así que con la sospecha de un síndrome serotoninérgico desencadenado por la introducción del tramadol en un paciente en tratamiento con un ISRS nos quedamos.

    Raúl Soriano

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