Diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.

Giro de 180 grados, de polimedicación en ancianos a control de gestantes.
Aprovechamos una situación ocurrida en los días previos en la consulta para plantear la entrada de hoy.
Antes de nada, agradecer la ayuda prestada al Dr. José Manuel Calvo Villas (Hematólogo del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Avila).  Nos ha enviado el documento sobre el que basamos el post y nos ha ayudado a resolver las dudas que han ido surgiendo. Un lujo sin duda.

Unas consideraciones previas.


La EHFRN o eritroblastosis fetal (EBF), habitualmente producida por los anticuerpos de especificidad anti-Rh(D), se origina como consecuencia de la destrucción de hematíes fetales inducida por la acción de aloanticuerpos IgG específicos derivados de la madre que atraviesan la placenta, y que reaccionan con un antígeno de origen paterno presente sobre los hematíes del feto y ausente de los eritrocitos maternos. La enfermedad comienza en la vida intrauterina afectando al feto y, más tarde, al recién nacido. La gravedad de la enfermedad puede oscilar desde anomalías hematológicas detectables únicamente mediante pruebas de laboratorio hasta la muerte fetal intraútero (1) .

En solo 50 años la enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización anti D pasó de ser una enfermedad sin etiología conocida, incurable y no prevenible, a la situación actual en que por las técnicas de prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento especializado tiene baja incidencia y altas expectativas de supervivencia, incluso en los casos más severos (2).

En los países occidentales, entre 1968 y 1994, la prevalencia descendió desde el 4-5/1000 a 0,5–1/1000 RN vivos.

La incorporación de la administración de gammaglobulina anti-D (IgG anti-D) para la prevención de la aloinmunización  en las gestantes Rh(D) negativo fue el factor determinante de este descenso en la prevalencia de la enfermedad (1).

Os aportamos el Protocolo de diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido, elaborado conjuntamente por la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS) y por la Sociedad Española de Ginecología Y Obstetricia (SEGO). Especialmente interesantes los algoritmos finales.

Añadimos el siguiente enlace que permite acceso también a dicho documento:

- Protocolo de diagnostico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. SETS. SEGO.

Es imposible en un protocolo incluir toda las posibilidades que puede surgir en la actividad diaria en la consulta. Aún así, nos gustaría acabar la entrada con un resumen de lo más importante y, con una serie de estas circunstancias menos frecuentes.

- En toda gestante, sea Rh (D) positivo o negativo, se debe realizar en el primer trimestre una determinación del Grupo ABO y Rh(D), además del escrutinio de anticuerpos eritrocitarios irregulares (EAI), también denominado Coombs indirecto (CI) en referencia a la técnica empleada (1).

- Dicha determinación se realizará a partir de la semana 11-12 de gestación. Antes de este momento no está maduro el sistema  antigénico eritrocitario del feto y por lo tanto no existe capacidad de inmunizar a la madre.

- Si la gestante es Rh(D) positivo y no está sensibilizada  (CI negativo) se recomienda repetir el EAI en el tercer trimestre (24-34 semanas), pues cabe la posibilidad de que se haya producido una aloinmunización en el curso de la gestación especialmente si han intervenido circunstancias favorecedoras de una hemorragia materno-fetal: maniobras obstétricas, traumatismo abdominal o transfusión de componentes sanguíneos(1).
Esto no es algo que se realiza de forma habitual en nuestra ámbito laboral. Sería recomendable hacerlo para detectar cualquier sensibilización, aunque la mayor gravedad de una isoinmunización fetomaterna sea con el antígeno D y no con el resto de antígenos eritrocitarios.

- Si la gestante es Rh(D) negativo y no está sensibilizada  (CI negativo) se recomienda realizar, como mínimo, un nuevo control de EAI antes de las 28 semanas de gestación, para valorar la indicación de administrar IgG anti-D. Si el nuevo EAI resulta de nuevo negativo se deberá de administrar la dosis preceptiva de IgG anti-D; por el contrario, si el nuevo EAI demuestra la presencia de un anticuerpo anti-Rh(D) no estará indicada la administración de IgG anti-D (1).
Por tanto, se debe poner la IgG anti-D a todas las gestantes  Rh(D) negativas NO sensibilizadas, es decir con un EAI negativo. Esto es completamente independiente de si han recibido la gammaglobulina antes o no (dato importante para el caso que expondremos más adelante).

- Si la gestante está sensibilizada (CI positivo) sea Rh(D) positivo o negativo, pasa al protocolo de gestante sensibilizada. Lo podéis ver en el enlace reseñado. Es interesante saber cómo se maneja, aunque sea algo que se va a controlar en un segundo nivel asistencial.

- Existen circunstancias en las que, ante una mujer con Rh(D) negativo no sensibilizada, hay que administrar IgG anti-D  antes de las 28 semanas. En todas las mujeres que sufren un aborto espontáneo o inducido, embarazo ectópico o hemorragia vaginal de probable origen uterino. También en todas las exploraciones que comporten riesgo de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsia de corion, amniocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa, traumatismo abdominal, etc (1).

- Y cómo actuar ante una gestante Rh(D) negativo, no sensibilizada y a la que en el curso de una amniocentesis en la semana 16 de gestación le han administrado, como corresponde por otra parte, la IgG anti-D. O frente al caso de una gestante Rh(D) negativo, no sensibilizada, a la que se le administra la IgG anti-D en primer trimestre por una hemorragia vaginal de probable origen uterino (ej: amenaza de aborto).
Se mantendría el protocolo establecido para todas las gestantes Rh(D) negativas y se solicitaría en la analítica de segundo trimestre de nuevo el EAI, indicando en la petición que se le ha administrado la IgG anti-D, añadiendo la fecha en la que se haya realizado.
¿Y ya está?, ¿no más controles?. Teniendo en cuenta que la sensibilización no es eterna (es muy variable de unas pacientes a otras, pero no eterna), sería indicado repetir de nuevo en la analítica del tercer trimestre un EAI (sin olvidar avisar al Banco de Sangre de la historia de la paciente para que no se activen alarmas ante un resultado positivo). Si es positivo, la paciente mantiene la sensibilización y todo en orden. Pero, ¿y si es negativo?. Pues nos encontraríamos ante una paciente Rh(D) negativa no sensibilizada, es decir ante la misma circunstancia que veíamos en el cuarto apartado. Por tanto, deberíamos de volver a administrar la IgG anti-D. De no hacerlo, no parece que actuáramos de forma muy coherente con el protocolo establecido (ahora sí lo hago, ahora no).

Y finalizamos (lo prometo) dejando un enlace a un artículo relacionado con la prevención de la enfermedad hemolítica perinatal. Algo más largo y complejo por si hay alguien interesado en profundizar en el tema.

Enfermedad hemolítica perinatal: manejo de la embarazada RhD negativo.


(1) Protocolo de diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
(2) Enfermedad hemolítica perinatal: manejo de la embarazada RhD negativo.



Mª del Mar Sánchez Gómez (MFyC C.S Valterra).
Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).