Obstrucción intestinal.
Entidad clínica conocida desde la antigüedad.
Ya fue observada y tratada por Hipócrates.
La primera intervención de la que se tiene registro, fue realizada por Praxágoras en el año 350 AC, quien realizó el tratamiento de un paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante una punción percutánea, estableciendo así una fistula colocutánea, base de lo que hoy conocemos como las colostomías (un poco de historia nunca viene mal).
La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.
Si dicha detención no es completa y persistente, se habla de suboclusión intestinal.
Cuando además de estar comprometido el tránsito intestinal, lo está también la circulación sanguínea, se habla de obstrucción con estrangulación.
Por último se denomina oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida en dos puntos (este tipo de oclusión tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforación).
La obstrucción intestinal representa el 20% de todos los ingresos en un servicio quirúrgico, ocupando el segundo lugar de dichas admisiones.
Presenta una mortalidad del 2% en el caso de la obstrucción sin estrangulación, porcentaje que se incrementa si existe aquella (8% en las primeras 36 h, 25-30% si el tiempo transcurrido es mayor de 36 h).
En relación a la etiología se deben diferenciar dos entidades clínicas distintas.
Por una parte, el íleo paralítico, que es una alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico (el acodamiento de las asas, puede añadir un factor de obstrucción mecánica).
Por otro lado, el íleo mecánico u obstrucción mecánica, y que supone un auténtico obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal ó extraluminal.
El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente 20% restante.
- Intestino delgado: la obstrucción por adherencias postoperatorias representa del 60 al 80% de los ingresos por obstrucción intestinal; las hernias ocupan un segundo lugar (15-20%); los tumores malignos representan el 10 al 15% de esos ingresos.
- Intestino grueso: lo más frecuente es que la obstrucción colónica se deba a un cáncer (60%), diverticulitis (15%) o vólvulos (sobre todo en ancianos). En este caso, las adherencias postoperatorias tienen una incidencia del 5%.
Las manifestaciones clínicas más importantes son dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal, estreñimiento y/o diarrea. Se acompaña de deterioro progresivo del estado general.
El dolor es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales.
Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en las obstrucciones de etiología mecánica o continuo en el íleo paralítico y la isquemia.
En las etapas tardías, el dolor desaparece porque la distensión del asa inhibe su propio movimiento.
Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos a la regurgitación del contenido de las asas.
En un principio serán alimenticios, después biliosos o de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos.
Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción.
Distensión abdominal. A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el diámetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas.
La ausencia de emisión de gases y heces no es un síntoma constante. Puede haber estreñimiento sin obstrucción, de la misma forma que puede haber obstrucción con emisión de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.
La obstrucción intestinal suele diagnosticarse por la clínica y la exploración física.
A la inspección, el abdomen suele estar distendido (distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a ascitis). Se debe valorar la presencia de cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de la cirugía previa.
A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad
localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harán sospechar peritonitis y/o estrangulación.
En algunos casos, se podrán detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploración sistemática y metódica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración rectal en busca de masas
extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc.
La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo según progresa el cuadro.
En caso de estrangulación, el dolor abdominal es intenso y continuo, hay postración, signos irritativos en la exploración abdominal, rectorragia, fiebre, taquicardia, shock, ...
La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.
Si dicha detención no es completa y persistente, se habla de suboclusión intestinal.
Cuando además de estar comprometido el tránsito intestinal, lo está también la circulación sanguínea, se habla de obstrucción con estrangulación.
Por último se denomina oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida en dos puntos (este tipo de oclusión tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforación).
La obstrucción intestinal representa el 20% de todos los ingresos en un servicio quirúrgico, ocupando el segundo lugar de dichas admisiones.
Presenta una mortalidad del 2% en el caso de la obstrucción sin estrangulación, porcentaje que se incrementa si existe aquella (8% en las primeras 36 h, 25-30% si el tiempo transcurrido es mayor de 36 h).
En relación a la etiología se deben diferenciar dos entidades clínicas distintas.
Por una parte, el íleo paralítico, que es una alteración de la motilidad intestinal, debida a una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico (el acodamiento de las asas, puede añadir un factor de obstrucción mecánica).
Por otro lado, el íleo mecánico u obstrucción mecánica, y que supone un auténtico obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminal ó extraluminal.
El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente 20% restante.
- Intestino delgado: la obstrucción por adherencias postoperatorias representa del 60 al 80% de los ingresos por obstrucción intestinal; las hernias ocupan un segundo lugar (15-20%); los tumores malignos representan el 10 al 15% de esos ingresos.
- Intestino grueso: lo más frecuente es que la obstrucción colónica se deba a un cáncer (60%), diverticulitis (15%) o vólvulos (sobre todo en ancianos). En este caso, las adherencias postoperatorias tienen una incidencia del 5%.
Las manifestaciones clínicas más importantes son dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal, estreñimiento y/o diarrea. Se acompaña de deterioro progresivo del estado general.
El dolor es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales.
Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en las obstrucciones de etiología mecánica o continuo en el íleo paralítico y la isquemia.
En las etapas tardías, el dolor desaparece porque la distensión del asa inhibe su propio movimiento.
Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos a la regurgitación del contenido de las asas.
En un principio serán alimenticios, después biliosos o de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos.
Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la obstrucción.
Distensión abdominal. A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el diámetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas.
La ausencia de emisión de gases y heces no es un síntoma constante. Puede haber estreñimiento sin obstrucción, de la misma forma que puede haber obstrucción con emisión de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.
La obstrucción intestinal suele diagnosticarse por la clínica y la exploración física.
A la inspección, el abdomen suele estar distendido (distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a ascitis). Se debe valorar la presencia de cicatrices quirúrgicas previas dada la implicación etiológica de la cirugía previa.
A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad
localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harán sospechar peritonitis y/o estrangulación.
En algunos casos, se podrán detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en este tipo de pacientes la exploración sistemática y metódica de los orificios herniarios en busca de hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración rectal en busca de masas
extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc.
La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo según progresa el cuadro.
En caso de estrangulación, el dolor abdominal es intenso y continuo, hay postración, signos irritativos en la exploración abdominal, rectorragia, fiebre, taquicardia, shock, ...
La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnóstico.
Es necesario solicitar radiografía simple de abdomen y en bipedestación, intentando incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca.
En la exploración radiológica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en bipedestación, producido por el acúmulo de gas y líquido en asas distendidas.
Es importante determinar si está distendido el intestino delgado, el colon, o ambos.
Las asas de intestino delgado ocupan la porción más central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas conniventes ocupan todo el diámetro del asa (en pila de moneda).
Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa.
Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso.
Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un íleo paralítico y dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica (como bien apuntaba Rafael en su comentario).
En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán distensión de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino delgado y colon.
Existen algunas situaciones concretas con imágenes radiológicas características, que pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de café en el vólvulo.
Es necesario solicitar radiografía simple de abdomen y en bipedestación, intentando incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca.
En la exploración radiológica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en bipedestación, producido por el acúmulo de gas y líquido en asas distendidas.
Es importante determinar si está distendido el intestino delgado, el colon, o ambos.
Las asas de intestino delgado ocupan la porción más central del abdomen, y se disponen transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas conniventes ocupan todo el diámetro del asa (en pila de moneda).
Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las austras que no atraviesan completamente el asa.
Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso.
Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un íleo paralítico y dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica (como bien apuntaba Rafael en su comentario).
En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán distensión de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino delgado y colon.
Existen algunas situaciones concretas con imágenes radiológicas características, que pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de café en el vólvulo.
Aerobilia.
Signo del grano de café (sigmoides con forma de U invertida) en el vólvulo.
El estudio del colon con enema de bario en urgencias es muy útil en caso de obstrucción intestinal de intestino grueso.
Solicitarlo en caso de sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante (sirve para diagnosticar y para comprobar el grado de obstrucción). En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico. No debe utilizarse si hay sospecha de perforación.
Solicitarlo en caso de sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante (sirve para diagnosticar y para comprobar el grado de obstrucción). En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico. No debe utilizarse si hay sospecha de perforación.
El uso de la ecografía es controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal, pero permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos, así como patología renal causa de íleo paralítico.
El TAC abdomino-pélvico es útil para la identificación de neoplasias.
En la mayoría de los casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es quirúrgico, la excepción a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones.
La pseudoobstrucción intestinal y los ileos de etiología funcional no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento médico con especial atención a la hidratación del paciente y al equilibrio hidroelectrolítico.
Cuando la causa de la obstrucción se debe a adherencias se debe intentar tratamiento conservador en la sala de cirugía con sonda nasogástrica, dieta absoluta, control de iones diario y reposición hidroelectrolítica adecuada.
El paciente será valorado a diario prestando atención al grado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristálticos, cantidad de aspiración nasogástrica y estado general, asimismo, se efectuarán controles radiológicos.
Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, está indicada la intervención quirúrgica urgente.
En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar cirugía de urgencia y la posterior realización de cirugía electiva.
- Obstrucción intestinal. Dr. Manuel Felices Montes.Residente de Cirugía. H. Universitario Virgen de la Victoria Dra. Ana Cafarena. Residente de Cirugía. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
-"Estreñimiento, impacción y obstrucción intestinal" is redistributed by University of Bonn, Medical Center
Muchas gracias a los que os habéis interesado en esta entrada y a los que habéis participado con vuestros comentarios.
Silvia Carbajo Azabal (MFyC Servicio de Urgencias Hospital de Cruces Bilbao).
Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).
No hay comentarios:
Publicar un comentario