lunes, 6 de mayo de 2013

Moscas volantes.

En esta ocasión el caso propuesto es de oftalmología, aprovechando que hemos tenido un paciente en consulta hace unos días con esta patología.

Se trata de un varón de 62 años, con antecedentes personales de HTA, DM 2 (en última retinografía ambulatoria, realizada hace menos de 6 meses, no se objetiva retinopatía diabética) e hiperuricemia. En tratamiento con enalapril 20 mg/día, AAS 100 mg, metformina 850 mg/8 h y alopurinol 300 mg/día. Analítica de hace un mes con perfil glucémico y lipídico en objetivos, función renal y hepática normal.

Solicita cita en consulta por aparición brusca de lo que define como "mosca volante" en ojo derecho, con forma lineal, bien definida y presente todo el tiempo (aunque mejor percibida si fija la vista sobre un fondo de color claro). La opacidad de desplaza al mover los ojos, aunque lo hace de forma independiente, persistiendo momentáneamente en su movimiento cuando los ojos se detienen.
No se acompaña de dolor ni pérdida de agudeza visual. El paciente niega la presencia de fotopsias.


Se realiza exploración física, con normalidad en los reflejos pupilares tanto directo como consensuado, sin lesiones en córnea ni esclera. Tampoco se objetiva presencia de lesiones en cámara anterior.
Recurrimos al oftalmoscopio directo (sin dilatar la pupila) para completar la exploración, aunque he de confesar que no fui capaz de objetivar la lesión que, al menos en teoría, correspondería ver en el caso de la patología que el paciente tiene.
Tomamos prestada una imagen del blog El bálsamo de Fierabrás de lo que se podría ver con la dilatación del ojo.



Vuestro turno ahora. No solo se trata de dar un diagnostico (o diagnósticos diferenciales), si no como en casos previos, decidir qué hacemos con el paciente que tenemos sentado delante y que está muy preocupado por lo que le está ocurriendo.

Esperamos vuestra participación en la sección de "comentarios", incluido aclaraciones sobre el caso si las precisáis.
Si alguien tiene alguna dificultad por esta vía, puede enviarnos su contestación al correo electrónico del blog (cstías@gmail.com) y nos encargamos de incorporarla a la página.
La respuesta al final de la semana, vía comentario.



Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).


12 comentarios:

  1. Me llama la atención que nadie haya hecho un comentario en este caso , sobre todo de nuestra unidad docente. Creo que son lo que son " moscas volantes" o miodesopsias,opacidades que se forman en el humor vitreo y que con el paso de la luz proyectan su sombra sobre la retina. ¿Que de donde he sacado tan bonita explicación? Pues de este mismo blog , de una sesión que se realizó en 2011 por la Dra. Sofía Diaz Soriano u que me pareció muy didáctica. Os remito a ella y a los videos por que nunca con tan poca cosa se saca tanta claridad.
    Venga resis, echadle un ojo y animaros a contestar a estas cosas.
    Os dejo el link
    http://residentestias.blogspot.com.es/2011/06/miodesopsias.html

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    1. Por cierto , soy Mikel ...que no se que ha pasado con mi nombre.

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  2. Debido a la edad y a los antecedentes del paciente posiblemente se trate de un desprendimiento del vítreo, pero debido a que la aparición ha sido brusca lo derivaría de forma preferente para ser valorado por el oftalmólogo para descartar una patología ocular más grave, como una hemorragia vítrea, retiniana o un desprendimiento de retina, aunque parece que no presenta pérdida de la agudeza visual por lo tanto creo más probable que sea un desprendimiento del vítreo.

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  3. Buena imagen la de el Bálsamo de Fierabrás.
    Bueno aunque los antecedentes podrian hacernos pensar en otras cosas, por la clinica me impresiona de FOTODESOPSIAS, sobre todo porque tiene una retinografia reciente y la presentacion no me orienta hacia un desprendimiento de retina u otra patologia mas grave.
    Creo que lo mas correcto seria tranquilizar al paciente y explicarle en que consiste.
    Un saludo
    Manuel Ponce

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  4. Los síntomas que refiere el paciente concuerdan con simples miodesopias ( opacidad lineal que se desplaza al mover los ojos., etc).
    Aunque no parece probable, debido a la edad del paciente, no se puede descartar un DVP (gralmente se aprecia la opacidad más oscura y como una " cortina") ni tampoco un desprendimiento de retina( generalmente hay fotopsias, pérdida de visión etc)
    Por lo tanto, derivaría al paciente preferente a oftalmología para descartar patologías más graves.

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  5. La descripción del paciente encaja con el diagnóstico de miodesopsias, que son más frecuentes en pacientes mayores de 55 años, con DM (como el caso de nuestro paciente), miopía, cirugía de cataratas...
    Cuando aparecen, debemos sospechar que estemos ante un desprendimiento de vítreo posterior (lo más frecuente, sobre todo por cambios degenerativos y suele ser poco sintomático), sangrados intraoculares (por retinopatía diabética, desgarro retiniano o incluso por deprendimiento de retina, pero en este caso el paciente tendría pérdida de visión y además antes suelen aparecer fotopsias, cosa que nuestro paciente niega), uveítis posterior (en nuestro paciente se descarta porque no tiene dolor ocular, pérdida de visión, miosis....) Es decir, en general debemos sospechar cualquier patología que produzca colapso de humor vítreo o tracciones retinianas.
    En el caso de nuestro paciente, lo más probable es que se trate de un desprendiemiento del vítreo posterior, sin más, que no requiere tratamiento sino vigilancia, ya que el paciente se acostumbrará a vivir con ello. Aún así, y sobre todo por la instauración brusca que nos comenta, creo que sería necesario derivar a oftalmología para exploración retiniana.

    Un saludo!
    Beatriz Ramos (MIR MFyC)

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  6. Por la anamnesis, parece que lo que el paciente nos describe correspondería con miodesopsias o como bien dice él, “moscas volantes”. Se trata de un fenómeno visual frecuente que aumenta con la edad y es consecuencia de opacidades flotantes en el vítreo. Lo que ocurre es que en ocasiones su presencia, o aumento de las mismas si ya las tuviera, puede ser síntoma de patologías como una hemorragia vítrea, donde, si la cantidad y rítmo del sangrado son bajos, puede tener como única clínica el síntoma que nuestro paciente presenta (aunque la causa más frecuente es la retinopatía diabética proliferativa, donde en nuestro caso, aunque con diagnóstico de DM 2, en su última retinografía no presentaba alteraciones). También tendría presente la desinserción vitreorretiniana previa a un desprendimiento de retina, porque puede cursar con clínica de miodesopsias, aunque acompañadas de fosfenos y disminución de la visión que nuestro paciente niega, principalmente por la falta de los primeros (ya que pueden observarse en muchas ocasiones inclusos meses antes que la pérdida de visión) creo que es un diagnóstico poco probable. Por todo esto y su inicio brusco, coincido con otros comentarios en orientar el diagnóstico hacia un desprendimiento de vítreo posterior, que en algunas ocasiones puede acompañarse de hemorragia vítrea (causa poco frecuente) o complicarse posteriormente con desgarro retiniano, motivo por el cual, después de explicarle la situación y tranquilizar al paciente, derivaría para valoración al Servicio de Oftalmología y descartar así patologías graves.

    Un saludo

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  7. Tenemos una paciente de 62 años de edad, con AP de DM ( sin retinopatía diabética-retinografía ambulatoria realizada hace < 6 meses) que presenta miodesopsias o moscas volantes en ojo derecho de aparición brusca, sin fotopsias ni dolor ni pérdida de la agudeza visual.
    En la exploración tendríamos que realizar un exámen del fonfo de ojo dilatando la pupila farmacológica. En función de lo que vemos en el fondo de ojo haria el dignóstico diferencial entre: Desprendimiento de vitreo posterior, Hemorragía vitrea pequeña y Uveitis posterior.
    En el fondo de ojo que presenta este paciente aparece una zona roja 2º al sangrado.
    Podría tratarse de una hemorragía vítrea pequeña. Mantendría una actitud terapeútica expectante, ya que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
    Actitud:
    Tranquilizar al paciente ( explicándole lo que le pasa, diciéndole que puede durarle algunos meses ante que desaparezcan, que suele desaparecer expontáneamente,...), vigilancia domiciliaria y explicarle que si aparecen síntomas de desprendimiento de retina ( fotopsias,...) o empeora el cuadro debe de acudir nuevamente porque en ese momento debe ser valorado por oftalmólogo de manera urgente.
    Además le cursaría una intercosulta al servicio de oftalmología para que fuera valorada la paciente.

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  8. Parece, según mi impresión, que se trata de un desprendimiento posterior de vítreo agudo:
    Con la edad el vítreo degenera originando miodesopsias u opacidades grisáceas que flotan en éste y que corresponden a restos vítreos o pequeñas hemorragias retinianas producidas por la tracción vítrea. En estos casos el paciente refiere que ve ‘moscas volantes’ o ‘telarañas’. En el fondo de ojo aparecerán estas opacidades grisáceas flotando en vítreo (vítreo desprendido), como es nuestro caso, sin compromiso de agudeza visual. El desprendimiento posterior de vítreo es raro que ocurra en los dos ojos a la vez.
    Cerca de un 10% de los casos, la tracción del vítreo sobre la periferia de la retina provoca un pequeño desgarro en la periferia de la retina, que puede ser el inicio de un desprendimiento de retina. Estos desgarros conllevan la aparición de fosfenos o fotopsias que consisten en la visión de ‘fogonazos’ o ‘ráfagas’ de luz, incluso con los ojos cerrados, debidos a la estimulación de la retina por las tracciones.
    *Si este desgarro afecta a un vaso de la retina puede provocar una hemorragia vítrea (hemovítreo). La retinopatía diabética proliferativa supone una situación de mayor riesgo hemorrágico debido a la neovascularización patológica de base. En dicha circunstancia, el paciente referiría perdida de visión brusca parcial o total , que parece no ser el caso.
    Los deprendimentos son más frecuentes en miopes, tras cirugía de cataratas y traumatismos.
    Sin tratamiento algunos desgarros evolucionan a desprendimiento de retina regmatógeno.

    Por tanto, se debe realizar fondo de ojo para descartar hemorragias vítreas u otras lesiones diferentes de las correspondientes a las opacidades vítreas correspondientes a las miodesopsias y una vez descartadas, tranquilizar al paciente y comentarle que en ocasiones tienen remisión espontánea, pero que se debe derivar al oftalmólogo para que siga estas lesiones y actuar en caso de que progresen.
    Tratamiento:
    Debe ser valorado por el oftalmólogo con relativa urgencia para descartar desgarro en la periferia de la retina.
    →Si no aparece desgarro u otra complicación, o hasta la valoración oftalmológica; reposo relativo: evitar en lo posible los movimientos de la cabeza y los ojos que provoquen movilización del vítreo y por lo tanto, tracciones de la retina, durante unos días. (El oftalmólogo lo citará para ser revisado en unos días y descartar que no aparezca ningún desgarro por estas tracciones. El paciente debe volver con la misma urgencia relativa si aumentan las miodesopsias o los fosfenos).
    →Si aparece un desgarro en la retina, pero la retina no está levantada, puede intentar evitarse el desprendimiento de la retina con una serie de quemaduras realizadas con láser alrededor del desgarro (fotocoagulación), lo que provoca la cicatrización de estos tejidos y la adhesión de la retina a la coroides subyacente.
    Saludos,

    Carmen D.



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  9. Hola chicos,
    Estoy de acuerdo con ustedes. Atendiendo a los antecedentes del paciente y a la sintomatología que cuenta todo cuadra con que se trata de miodesopsias o "moscas volantes", sinónimo que se le da ya que describe muy bien lo que el paciente refiere. Son debidas con mayor frecuencia a desprendimiento de vítreo.
    El plan de actuación en un primer momento sería tranquilizar al paciente y explicarle cuál es la patología que presenta y evolución de la misma, que debe ser paciente porque es algo con lo que tiene que ir adaptándose a vivir...
    De cualquier manera, lo derivaría para valoración por Oftalmología para estudio y así tener una exploración basal del inicio de la clínica para posterior seguimiento en caso necesario.
    * Vale la pena volver a repasar la sesión de Sofía (videos incluidos), la verdad que es muy clara y didáctica.

    Un saludo, Cami

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  10. Os dejamos la resolución del caso planteado, aunque con los comentarios que habéis puesto casi sobra.
    Un poco larga la respuesta, la ponemos en dos partes.

    Por la sintomatología referida por el paciente (miodesopsias sin acompañarse de fotopsias, pérdida de agudeza visual ni dolor) y tras realizar la exploración física que escribíamos en la entrada, se realiza el diagnostico de sospecha de desprendimiento de vítreo posterior (DVP).

    Como comentabais algunos, dado la aparición brusca de la clínica, optamos por una interconsulta con carácter preferente, que podríamos plantearla con carácter normal si el paciente nos cuenta la misma clínica pero ya con un tiempo de evolución y con carácter urgente si se acompañara de fotopsias (más riesgo de asociar un desprendimiento de retina).

    Valorado en pocos días por Oftalmología, confirma diagnostico y cita para controles posteriores.

    Básicamente a nosotros en Atención Primaria nos toca saber reconocer los síntomas que sugieran la presencia de un DVP, tranquilizar al enfermo (que suele consultar muy preocupado), advertirle de las posibles complicaciones y remitir al oftalmólogo para una valoración más detallada.

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  11. Añadimos un poco más de información sobre esta patología.

    El desprendimiento del vítreo posterior (DVP) es un proceso degenerativo por el que la hialoides posterior y el córtex vítreo, asociado a un gel vítreo generalmente en proceso de licuefacción progresiva, se despega de la retina.

    En aquellas personas que sobrepasan los 65 años de edad este tipo de degeneración del gel vítreo es la regla; tiene una frecuencia del 60% a esta edad y aumenta al 100% conforme lo hace la edad del sujeto y, en ocasiones, es un proceso lento que puede durar años. No obstante, en los miopes el DVP aparece a una edad más temprana, relacionado con el grado de miopía que presenten. Además, este proceso puede estar favorecido por la presencia de inflamaciones, traumatismos y cirugías intraoculares.

    La clínica que presentan los pacientes consiste en la aparición en el campo visual de un modo brusco de “moscas volantes” (miodesopsias), que preocupa al paciente teniendo que consultar de urgencia a menudo. El modo en que el paciente visualiza la mosca volante varía de unos a otros, percibiéndolas como unas líneas, una maraña, círculos, etc., que se desplaza con los movimientos de los ojos en diferentes direcciones y desaparece en ocasiones si el DVP no entra en contacto con el eje de visión. Estos escotomas se diferencian de aquellos producidos por alteraciones en la vía óptica o en la retina, en los que se desplazan con exactitud todos los movimientos oculares.
    Por sí mismo, el DVP no produce en el paciente nada más que la molestia de percibir en su campo de visión una opacidad que, aunque al principio es bastante molesta, con el tiempo se llega a atenuar, sin llegar a desaparecer.

    La importancia del DVP radica en 2 circunstancias fundamentales. La primera es la elevada frecuencia con que esta afección se presenta en la población general, y por ello la alta tasa de consultas que conlleva. La segunda es la posibilidad de que la propia condensación del gel pueda precipitar un desgarro (rotura) en la retina si se presenta alguna tracción vitreorretiniana anormal.
    Por ello, un examen del fondo de ojo bajo dilatación farmacológica es esencial para descartar estas uniones y la consecuente enfermedad retiniana, tranquilizando al enfermo, recomendando la vigilancia domiciliaria, alertándolo de los síntomas que pueden preceder a un desprendimiento de retina (DR) y, si hubiese empeoramiento, acudir a urgencias de oftalmología. El síntoma fundamental que debe alertar al paciente de una posible complicación del DVP es la aparición súbita de “destellos” o “fogonazos” (fotopsias) que puede traducir la existencia de alguna tracción vitreorretiniana que puede conllevar un desgarro o agujero retiniano por donde pueda migrar el vítreo líquido, disecando la retina sensorial en su unión con el epitelio pigmentario y provocando un DR.

    Terminamos con una referencia a cómo podemos explorar el DVP utilizando el oftalmoscopio: colocando +3 dioptrías y situándonos a 30 cm del enfermo, o bien enfocando la papila primero y poniendo +10 dioptrías a continuación, sin retirarnos del enfermo. En cualquiera de los dos casos aparecerá sobre el fondo rojizo una línea negra que dibuja con precisión la opacidad referida por el enfermo.

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