lunes, 25 de febrero de 2013

Mordedura en la mano.


Paciente mujer de 53 años de edad, con antecedentes personales de enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica), HTA, insuficiencia cardíaca,  ERC estadio 5 (Filtrado Glomerular < 15 ml/min/1,73 m2) y diabetes mellitus. Sin alergias farmacológicas conocidas.

Acude al Centro de Salud refiriendo haber sido mordida en la mano derecha por un familiar hace unas 12 horas en el contexto de una pelea . Obviaremos explicaciones, solo decir que el responsable del mordisco tiene una boca "poco cuidada" (ventajas de ser médico de familia, conocemos este detalle y lo añadimos por si sirviera de algo).




¿Qué nos toca hacer en consulta?.


Esperamos vuestra participación en la sección de "comentarios".
Si alguien tiene alguna dificultad por esta vía, puede enviarnos su contestación al correo electrónico del blog (cstías@gmail.com) y nos encargamos de incorporarla a la página.


La respuesta, al final de la semana vía comentario.


Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S Tías).





(Viernes 1 de Marzo). Enlaces que completan la respuesta al caso propuesto. Explicación en el comentario de contestación (pinchar encima para acceder).

- Dermatología a bocados. Dermapixel.

- Ajuste de fármacos en insuficiencia renal. SEN.


- Recomendaciones vacuna de difteria y tétanos.
- Vacunación del tétanos: pauta en el adulto.


14 comentarios:

  1. Un caso que se presenta con más frecuencia de lo que parece.
    Normalmente la mordedura humana es conceptualmente igual o más peligrosa que la canina en cuanto a composición de la flora bacteriana comensal ...además contiene menos lisozima que la canina (os acordáis de la costumbre de dejar lamer por perros las llagas de los enfermos durante la época medieval? Ésa costumbre tenía una justificación) La otra diferencia estriba fundamentalmente en que las heridas por mordedura canina, debido a la longitud de los colmillos, produce inoculación por transferencia bacteriana a más profundidad que la humana. En este caso, al tratarse de una paciente con problemas metabólicos de envergadura, a pesar de que no se especifique si la herida es superficial, profunda, complicada, con o sin colgajo ni disponemos de datos sobre una afectación de tejidos periarticulares (lo que supondría siempre la necesidad de cobertura antibiótica) lo que sí sería aconsejable es un buen tratamiento antibiótico contra Estrept. Viridans, Staph. Aureus, fusobacterium, peptostreptococo, prevotella....con Amoxi clavulánico o, quizás mejor, quinolonas asociadas a clindamicina. No hay que olvidar la posibilidad de transmisión de virus del tipo de la hepatitis B o C y, más dificilmente puesto que precisa de más carga infectante, VIH.
    Obviamente se debería limpiar desinfectar y/o desbridar la herida sin suturar, tan solo preocupándose de aproximar márgenes y citar al paciente para una segunda revisión a las 48-72 horas para vigilar los primeros sígnos de celulitis....

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  2. Herida no complicada y sin afectación de tejidos periarticulares.
    Muchas gracias por tu aportación.

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  3. Hola, mordedura humana es potencialmente mas peligrosa que la canina y mas si tenemos en cuenta que estamos ante una paciente con inmunidad comprometida secundaria a su patologia de base. aqui tambien es muy importante el tiempo transcurrido desde la mordedura y la consulta (mayor de 8 horas se debe dejar en observacion) En este caso iniciaremos con las medidas básicas como lo son la limpieza d e la herida, dosis de recuerdo de toxoide tetánico si el tiempo lo requiere, e iniciar antibioticoterapia que puede ser con quinolona mas clindamicina, amoxa clavulanato, trimetoprim mas clindamicina o ceftriaxona. en caso de herida y por tiempo transcurrido se debe evitar suturar pues se trata de herida contaminada.
    un abrazo desde Colombia.

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  4. Tratamiento inicial de las heridas:


    Historia clínica:

    Debemos saber la circunstancia por la cual se produjo la mordedura , el estado de salud e inmunizaciones del agresor y de la víctima , alergias y vacunación antitetánica.

    Examen físico:hacer un diagrama de la localización de la herida y profundidad de la misma, la descripción de la amplitud de movimientos, función neurovascular y tendinosa y presencia o ausencia de signos de infección .Debemos hacer una exploración de la herida detallada para excluir el compromiso articular. Debemos obtener Rx en caso de mordeduras en manos o cercanas a una articulación o hueso.

    Cultivos:

    Se recomienda la obtención de cultivos ,de la porción más profunda de la herida , para bacterias aeróbicas y anaeróbicas en caso de signos clínicos de infección.

    Irrigación y desbridamiento:

    Las heridas deben lavarse inicialmente con agua y jabón para luego ser irrigadas copiosamente con solución salina normal a alta presión . El tejido necrótico debe ser desbridado.
    Cierre de la herida:

    El cierre es motivo de controversia. Hay acuerdo general en que las heridas infectadas y aquellas que son evaluadas después de 24 horas deben mantenerse abiertas. Algunos médicos recomiendan el cierre de la herida en aquellas de menos de 8 horas de evolución y sin signos de infección después de ser irrigadas y desbridadas. En las heridas de la cara se realizara una aproximación primaria de los bordes para evitar cicatrices importantes. Las heridas con alto riesgo de infección o complicaciones, como las de las manos,es preferible dejarlas abiertas.

    Terapia antibiótica:El tratamiento antibiótico está indicado en aquellos casos con manifestaciones de infección. Hay controversias en cuanto a la administración de profilaxis antibiótica. La mayoría de los médicos indica antibióticos en forma preventiva frente a las heridas moderadas o graves o asociadas con alto riesgo de infección ; heridas en pacientes con enfermedades de base ; heridas que requieran reparación quirúrgica y ante cualquier laceración grave producida por gatos o seres humanos. En las mordeduras ocasionadas por seres humanos la cobertura antibiótica debe incluir Streptococcus y Staphylococcus, anaerobios y E. corrodens.

    El agente antimicrobiano de elección para cubrir la mayoría de los patógenos involucrados en las mordeduras de animales y seres humanos es amoxicilina /ácido clavulánico por vía oral.En pacientes alérgicos a penicilina puede utilizarse doxiciclina, aunque su cobertura frente a anaerobios no es la ideal. En general, la profilaxis se administrara durante 5 a 7 días por vía oral, mientras que la duración de la terapia para la infección establecida oscila entre 7 y 14 días.

    Evaluación de profilaxis antitetánica:

    La decisión de administrar profilaxis antitetánica depende del tipo de herida y de la vacunación previa del paciente.

    Seguimiento:

    Deben darse instrucciones a los pacientes para valorar la aparición de infección, el cuidado apropiado de la lesión, la adhesión al tratamiento antibiótico en caso de ser necesario y cuándo y dónde retornar para la reevaluación si empeora. Se recomienda una visita inicial de seguimiento de rutina dentro de las 24 a 48 horas

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  5. Hay estudios donde el uso profiláctico de los antibióticos se asoció a una reducción estadísticamente significativa en la tasa de infección después de las mordeduras por seres humanos. Los antibióticos profilácticos no parecieron reducir la tasa de infección después de las mordeduras por gatos o perros. El tipo de la herida, p.ej. lacerante o perforante, no parecía influir en la efectividad del antibiótico profiláctico. Los antibióticos profilácticos se asociaron con una reducción estadísticamente significativa en la tasa de infección de mordeduras de la mano (OR 0.10, IC del 95% 0.01 a 0.86; NNT = 4, IC del 95% 2 a 50).
    Conclusiones: Hay evidencia proveniente de varios ensayos de que los antibióticos profilácticos reducen el riesgo de infección después de las mordeduras humanas.
    Así que nada de suturar heridas, lavado con solución antiséptica diaria, profilaxis ATB ajustando a su función renal y seguimiento por consulta de AP.

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  6. Bueno, pues yo veo que estamos frente a una "herida con alto riesgo de infectarse" y por otra parte, una "paciente de alto riesgo", si la herida se infectara.
    En 1º lugar, como todos sabemos, habrá que lavar y desinfectar la herida ( sin suturar) y tambien valorar el estado de vacunación ( si no es completa ó desconocida, poner toxoide + gammaglobulina y si es correcta, sólo toxoide). Tambien HB si no está vacunada.
    Respecto al tto. antibiótico, aunque parece no estar infectada en el momenmto de la consulta, yo me inclinaría por hacer una profilaxis de 3 días ajustando cuidadosamente las dosis según FR. y vigilar de cerca para seguir con tto. 10 días si signos de infección..
    Saludos

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  7. Interesante caso, e interesante familia. Estoy de acuerdo con Marisa, estamos ante una paciente de alto riesgo, pero no deja de ser una mordedura humana.
    - Tras limpiar la herida y desbridar lo que se pudiera, las heridas por mordeduras en manos, no se suturan, tienen alto riesgo de infección.
    - El uso de ATB es tema controvertido, hay libros que dicen que si, otros que no.....yo me inclino a valorar la herida, intentar tratamiento tópico si es extensa o con mal aspecto y citarla en 24 horas para re-valorar y si precisa tratamiento oral me inclino por amoxi-clavulánico ajustando a función renal, con una pauta corta como bien comenta la Dra Laguna, 3-5 días.
    - En cuanto a la vacunación, consideremos que es una herida de alto riesgo (no por la paciente, sino por el animalito que la ha mordido), y suponiendo que le ha clavado los dientes bien profundamente, porque no tenemos foto, iremos a mirar si la paciente está correctamente vacunada, que probablemente lo esté. Con ese filtrado, la mirarán con lupa....entonces, correctamente vacunada del tétanos no hay que poner dosis de recuerdo, no lo precisa. Otra cosa es el toxoide, que me mojo en ponérselo.
    - En cuanto a la familia, hacer un consenso de por qué ha pasado esto.

    Interesante caso.
    Idaira De Armas

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  8. En primer lugar habría que valorar antecedentes personales no sólo de la paciente, también del agresor. Tendremos que realizar una limpieza exhaustiva de la herida, evitando la aplicación de frío, pues puede favorecer necrosis de los tejidos. Podríamos recoger muestra para cultivo, en heridas entre 8 y 24 horas, aunque creo que probablemente saldría contaminada.
    En general, no se recomienda sutura salvo en heridas de menos de 12 horas superficiales y con bajo riesgo de infección (hay quien recomienda un cierre diferido a los 3-5 días, o incluso dejarlas por segunda intención). En este caso no creo que sea conveniente suturar.
    En cuanto a vacunación antitetánica, sí creo que estaría indicada vacuna si hace más de 5 años de la última dosis y vacuna+IG si hace más de 10 años de la última dosis. Completar vacuación+IG si está mal vacunada y si es desconocido inicar 3 dosis de vacuna+ IG. De acuerdo a los antecedentes del agresor profilaxis de otras enfermedades, valorando el riesgo de contagio según cada caso.
    La cobertura antibiótica estaría indicada en las primeras 48 horas, pautaría amoxicilina-clavulánico durante una semana ajustando dosis a función renal y citaría para control.
    Un saludo.
    Marta.
    Marta.

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  9. Nos encontramos con una paciente con varios factores de riesgo de complicación de herida: mayor a 50 años, diabética, mordedura de humano (tienen alto riesgo de infectarse) y evolución mayor a 12 horas.
    Una vez hemos pensado en esto, lo siguiente será pasar a la exploración física, que en este caso, se centrará sobre todo en descartar signos de infección de la herida.
    Posteriormente, pensaremos en si es necesario la realización de pruebas complementarias, como son el cultivo de la herida si existen signos de infección, e incluso en la realización de RX de mano en caso de mordeduras en puño cerrado para descartar fracturas metacarpianas o falángicas.
    El siguiente paso será el tratamiento de la herida. En caso de mordeduras humanas no extensas, lavaremos con agua o suero y jabón (si heridas mayores, cepillado exhaustivo y aplicación de povidona yodada, si necrosis desbridar, inmovilizar miembro y elevar para evitar edemas, y cubrir con apósitos limpios realizando curas diarias)
    En general, sólo se suturan heridas con riesgo estético (como las de la cara) pero esto es controvertido.
    En mordeduras humanas sin signos de infección, hay que pautar profilaxis antibiótica con amoxicilina/clavulánico 500/125 mg cada 8 horas durante 3-5 día (moxifloxacino 400 mg cada 8 horas // niños, trimetoprima/sulfametoxazol)
    Si signos de infección, amoxicilina/clavulánico 500/125 cada 8 horas (o moxifloxacino 400 mg ó ciprofloxacino 750 mg cada 12 h + clindamicina 300 mg cada 8 horas)
    Se debe volver a ver al paciente a las 24-48 horas para descartar infección (si ya está infectada, se debe ver antes). En general se resuelven bien en 7-10 días.

    Un saludo!!
    Beatriz Ramos Tejera.

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  10. Bueno, pues revisando el tema más a fondo parece que sí que estaría indicada la hospitalización de la paciente ante factores de riesgo de infección (edad>50 años, comorbilidades, agresor con poca higiene bucal, evolución >6 horas). Se realizaría estudio de la paciente (analítica, radiografía de la zona de lesión) y se iniciaría cobertura antibiótica con ampicilina o ceftriaxona, además de las medidas que mencionaba en el mensaje anterior con respecto a curas, profilaxis antitetánica, etc...
    Un saludo.
    Marta.

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  11. En primer lugar, al ser una mordedura humana conlleva un mayor riesgo de infección, existiendo la posibilidad de transmisión (se han descrito casos) de VIH y VHB.
    En segundo lugar, dada la descripción de la paciente, presenta factores de riesgo añadidos, como son la edad(>50a); DM; >12h desde la lesión y que la herida sea en la mano.
    Los pasos a seguir serían:
    1. Tomar muestras de cultivo de la herida antes de iniciar tto ATB.
    2. Lavar bien la herida con abundante SSF, limoiar con un cepillo y cortar la hemorragia. Se cubrirá con apósitos y se realizarán curas diarias. Porvregla general, NO SUTURAR, sólo se planteará en heridas de la cara por el riesgo estético que suponen.
    3. Dado el riesgo de infección de esta paciente, se administrará tratamiento antibiótico a dosis NO profiláctica, ajustándose la dosis a su ERC. La pauta será de Amoxicilina/Clavulánico 500/125mg cda horas durante 10-15días(FGR 10-30).
    4. Se mandará a realiuzar serología de VH y VIH, con el consentimiento firmado por la paciente.
    5. Por último, se citará a la pacienteba las 24h y 48 h para ver evolución. Si empeora, hay que descartar osteomielitis o artritis séptica. Si complicaciones, valorar ingreso hospitalario. Si por el contrario mejora y no hay complicaciones, completar tto. Además, no olvidarnos del plantear la realización de un parte de lesiones.

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  12. Se me olvidó añadir lo de vacunar de VHB y preguntar al paciente si está vacunada del tétanos hace menos de 5años, en caso negativo habría administrar también la vacuna antitetánica.

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  13. Despiste: de lo que creo que precisa vacunación es de la gamma globulina, Si tiene mínimo 4 dosis de tétanos, por muy sucita que esté la herida, no precisa dosis de recuerdo Me imagino que del VHB esté vacunada, como la señora estará con ese filtrado en predialisis.
    Tienen razón mis compañeros, valorar extensión de herida con Rx, cultivo, y valorar al agresor.
    Idaira

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  14. En la parte final de la entrada hemos añadido una serie de enlaces a los que nos vamos a referir en la contestación y que la completan.

    El primer paso en consulta es valorar la gravedad de la herida producida tras la mordedura, que como os decíamos en uno de los comentarios no presentaba complicaciones importantes.

    Después debemos proceder a realizar la limpieza de la misma y programar las curas a realizar, así como decidir si está indicada cobertura antibiótica.
    Aquí os aconsejamos echar un vistazo al primer enlace, directo al blog Dermapixel (entrada titulada "Dermatología a bocados"), donde la doctora Rosa Taberner lo cuenta mucho mejor de lo que podamos hacerlo nosotros. Como en otras ocasiones, una revisión muy completa del tema, con explicaciones sobre los cuestiones más controvertidas y que habéis ido nombrando en vuestros comentarios (cómo realizar la limpieza, suturar o no, toma de muestra para cultivos, pautar antibióticos, ...).

    En relación a la cobertura antibiótica, por la localización de la mordedura y por ser ésta producida por un humano, se aconseja iniciarla (existe eficacia demostrada para disminuir la tasa de infección en mordeduras humanas), siendo de elección en pacientes sin alergia a la penicilina (como es el caso) amoxicilina -clavulánico a dosis de 875/125 mg/8 horas 7-10 días v.o (en alguna guías plantean dosis de 500/125 mg/8 horas, pero os dejamos la pauta propuesta por la Guía semFYC).
    En caso de alergia a la penicilina se puede optar por clindamicina (300 mg/8 horas 5-7 días, pudiéndose ampliar hasta los 10 días) + ciprofloxacino (500 mg/12 horas, misma duración).

    Pero en esta paciente hay que tener en cuenta su FG (<15 ml/min/1,73 m2) y ajustar el tratamiento a su función renal.
    En este punto os remitimos al segundo enlace ("Ajuste de fármacos en insuficiencia renal"). El resultado de esta valoración es que debemos pautar amoxicilina-clavulánico a dosis de entre 250-500/125 mg/12 horas (la amoxicilina sí requiere modificar la dosis, el ácido clavulánico no).

    El objetivo de esta entrada era principalmente éste, recordar la necesidad de tener presente en estos pacientes si es preciso o no un ajuste de la medicación que vayamos a introducir.

    Dos ultimas cosas para terminar.

    Una es preguntar por si tiene o no una correcta vacunación antitetánica.
    Como sigue habiendo algunos equívocos con respecto a este tema tras los cambios que se introdujeron hace ya un tiempo, os dejamos dos enlaces para aclarar dudas ("Recomendaciones vacuna de difteria y tétanos" y "Vacunación del tétanos: pauta en el adulto").
    Desterremos las dosis de recuerdo si no se precisan, tengamos presente el concepto de herida tetanígena en relación a la necesidad de administrar inmunoglobulina antitetánica, y recordar que "dosis puesta, dosis que cuenta", independientemente de cuanto haga que se puso.
    Igual merece la pena imprimir los anexos de ambos enlaces y tenerlos a mano (a mi me sacan de dudas en muchas ocasiones).

    Como bien comentabais algunos, debemos valorar la posibilidad de que ambos (el que ha mordido y al que han mordido) se encuentren expuestos a la transmisión de VHB o VIH. El contagio por esta vía es raro y ha sido documentado en muy pocas ocasiones. Aún así, decir que la paciente estaba correctamente vacunada de la hepatitis B, y no nos consta infección por VIH en el mordedor.

    Y punto final (lo prometemos) recordando que, al haberse producido la mordedura en el contexto de una pelea, estamos obligados a completar un parte de lesiones. No es un tema sin importancia y no se nos debe olvidar esta obligación, que es independiente de si el paciente nos dice que va a denunciar o que no va a hacerlo.

    Muchas gracias por la participación.

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