Un lujo, no digo más.
Os dejamos el texto enviado y las imágenes.
El mecanismo es el mismo que en otras ocasiones. Podeis comentar la foto, hacer preguntas y, sobre todo, animaros a emitir un diagnóstico.
En una semana publicaremos la solución.
Mujer de 68 años de raza hindú, con fototipo 5 de Fitzpatrick. Afincada en Lanzarote desde hace años, sin viajes recientes a su tierra.
No refería ningún antecedente de interés, ni toma de fármacos de forma habitual.
No tenía alergias medicamentosas conocidas.
La paciente consultó por hiperpigmentación facial progresiva. El cuadro había comenzado 1 año antes. La paciente refería que el proceso se había iniciado en la frente para extenderse caudalmente hasta su estado actual.
Se quejaba de prurito de leve a moderado en la periferia de la lesión.
No lo relacionaba con nada.
Había realizado tratamiento con Diprosalic® con curación del cuadro, pero reapareció poco después. Posteriormente intentó tratamiento con Adventan® con el mismo resultado.
La exploración general era normal a excepción de la presencia de adenopatías periféricas infracentimétricas, elásticas, de características normales sin carácter patológico.
La paciente era delgada, y refería una leve pérdida de peso los últimos meses.
¿Qué estudios complementarios realizaría en este caso?.
¿Cuáles son sus sospechas diagnósticas?.
(Hacer clic sobre las imágenes para ampliar).
Por la hiperpigmentación facial progresiva y por una parte de la historia clínica (pérdida de peso, instauración larvada a lo largo de un año, lesiones en cutáneas en zonas expuestas) podríamos pensar en una enfermedad de Addison. ¿Presenta lesiones hiperpigmentadas en otras localizaciones de piel o mucosas? Se puede solicitar un estudio analítico disponible desde Atención Primaria incluyendo cortisol y aldosterona, además de electrolitos.
ResponderEliminarPero, por otra parte, la descripción de las lesiones con prurito leve a moderado, con mejoría con el uso de Ct tópicos, y cómo son las imágenes --> dermatitis por contacto a algún producto como perfumes?.
En fin, no sabría decir qué tiene la paciente.
Probaría de nuevo con el Ct durante 2-3 semanas y le diría que no usara ningún producto sobre las zonas de las lesiones. Si no mejora, me plantearía iniciar el estudio de la enfermedad de Addison.
Toca esperar a ver la respuesta.
Por las fotos me parece que la lesión presenta un borde de crecimiento, que es justamente donde presenta prurito la paciente. No dice nada la historia de cómo era la lesión en un principio, pero yo me inclino a pensar que podría tratarse de una tiña faciei, que al pautarse corticoides ha mejorado pero con reaparición posterior, y probablemente la hiperpigmentación sería secundaria a la lesión inicial.
ResponderEliminarMe gustaría ver fotos de frente
De todos modos, yo realizaría un cultivo de la lesión (si pudieramos hacerlo desde AP..)y pautaría antifungicos durante mes.
No se me ocurre otra cosa....la derma no nada fácil....
Saludos
Mª Teresa Godoy, Nereyda Barrios
ResponderEliminarbuenos días,
las lesiones hiperpigmentadas podrían relacionarse con diferentes patologías:
--trastornos endocrinos ( enf Adisson (ya comentado), tumores productores de ACTH ectópicos)
--fototoxicidad (preguntar uso de cosméticos)
--tiña faciei???, entre otras...
Solicitariamos una analitica completa, con ACTH, cortisol, aldosterona, rx de torax.Hacer una fase de lavado (no tratar la zona con nada), y coger una muestra de la lesión para cultivo.
Nos parece un proceso inflamatorio por el prurito y la "respuesta que presenta a los corticoides tópicos "..
Saludos
Por la clínica que comenta el Dr. Piqué me parecería una E. de Addison,me gustaría ver una foto de toda la cara de la paciente, aunque conociendo al Dr. Piqué creo que esto sería demasiado fácil. Las lesiones me recuerdan más a una dermatitis de contacto (tinte,perfume...?).
ResponderEliminarPrimero,describiré la lesión como una placa bien delimitada del tejido sano, hiperpigmentada,y a su vez con zonas más hiperpigmentadas en su interior y otras hiperqueratósicas?("piel seca").No observo pápulas ni vesículas.
ResponderEliminarEn segundo lugar,dudo entre dos posibles diagnósticos.Le preguntaría a la paciente si tiene lesiones en otras zonas del cuerpo, sobretodo en surcos de las manos y pies,en axilas.En caso afirmativo, solicitaría analítica de cortisol y aldosterona y si aarecieran alteradas valoraría cortisoluria de 24 horas, pruebas de supresión de ACTH...ya que sospecho de un Addison.Lo que me despista de este diagnóstico es que tenga prurito y que la pérdida de peso sea leve y no moderada.
En caso de no tener otras lesiones, me inclinaría por una dermatitis de contacto(tintes de pelo,perfumes...)por la localización de la lesión, la clínica de prurito y la mejora con tratamiento con corticoides.Creo que la lesión reaparace porque no se ha eliminado la causa que la produce...
Idaira De Armas
ResponderEliminarLas lesiones hiperpigmentadas de la cara hacen sospechar una posible Enfermedad de Addison, pediríamos:
- aldosterona, cortisol en sangre y en orina de 24 horas, ACTH, hormonas tiroideas, glucemia basal.
- Rx tórax, para descartar que sea paraneoplásico.
- Tomarle la TA a nuestra señora.
Lo que me hace dudar en Addison es que haya desaparecido la hiperpigmentación con el corticoide tópico. Las lesiones pruriginosas de la zona inferior podrían corresponder con dermatitis alérgica, o de contacto por algún cosmético o perfume o tejido.
Pero nuestra señora es de raza hindú, y a empezado la hiperpigmentación desde la frente hacia abajo, y por la foto no parece una hiperpigmentación homogénea, y conociemdo al Dr Piqué igual es un vitíligo hiperpigmentado o algún tipo de liquen, o una reacción de fotosensibilidad porque la cara es lo único que lleva sin cubrir.
En fin, esperamos con curiosidad la respuesta.
Hola a todos,
ResponderEliminar-Me parece que el cuadro es compatible con una tiña facial, aunque no se aprecia bien si existen áreas de regresión, y no tenemos imágenes de la evolución en la región frontal (donde se inició), sí que se observa el borde de crecimiento, pruriginoso y descamativo (se observa mejor acercando la imagen).
La paciente presenta fototipo Fitzpatrick V, por lo que en vez de placas eritematosas, es característico encontrar hiperpigmentación como expresión de esta patología.
-Coger muestra mediante raspado para examen microscópico directo.
-No presenta, en principio, hiperpigmentación en otras localizaciones. En estos momentos no manifestaciones sistémicas agudas. Como otros posibles diagnósticos: dermatitis de contacto, Enf Addison (realizar estudio si se descartara tiña)
Un saludo, Cami
No me parecen las lesiones típicas de lupus, pero la presencia de adenopatías nos podría hacer pensar en cierta afectación sistémica que habría que estudiar. También a favor la respuesta a corticoides.
EliminarCon respecto a la Enfermedad de Addison como posibilidad diagnóstica, la señora presenta vello en el bigote, lo que indicaría que, en principio, la producción de andrógenos está preservada.
También me parece muy acertado el razonamiento que ha hecho Cami sobre la tiña facial.
Desde luego a esta señora habría que hacerle una muy buena anamnesis para encaminar un poco el tema...qué difícil!!
Marta
Dermatitis de contacto vs tiña facial.
ResponderEliminarNo descartaría la enfermedad de Addison.
Saludos desde Méjico y felicitaciones por la iniciativa.
Estamos de acuerdo con lo comentado por los compañeros respecto a una posible Enfermedad de Addison, no obstante, y dada la escasa sintomatología referida, no pueden decartarse otro tipo de procesos, entre ellos infecciosos: TBC, autoinmunes y neoplásicos con diagnóstico diferencial acantosis nigricans.
ResponderEliminarRespecto a la tiña que nombrais, sí que en las fotos parece que hay un borde inflamatorio pero creemos que, si fuera este el caso, al aplicar el corticoide la lesión empeoraría y no desaparecería.
En cuanto a los otros comentarios sobre fototoxicidad, no podemos descartarla totalmente, pero nos llama la atención el desplazamiento de la lesión hacia zona caudal facial.
Solicitaríamos: hematimetría, bioquímica general con función hepática, renal y tiroidea, hormonas suprarrenales, electrolitos, marcadores tumorales, Ac Antinucleares, Mantoux, Rx tórax y TAC abdominal.
Al final, igual que Raúl, no sabemos lo que tiene. Pero por si acaso esperamos resultados.
María Jesús Boné
Liduvina Herrera
Hola a todos. En un primer momento y con los datos que nos aportan de la historia clinica,podriamos pensar que se trata de dermatitis alergica o de contacto que no ha evolucionado favorablemente con el tratamiento,quizas porque no se lo ha aplicado de manera correcta (no sabemos la duracion del tratamiento, por ejemplo) Por otro lado, me parece acertado el razonamiento de Cami para inclinarnos por el diagnostico de tiña facial, me hubiera gustado ver una foto de frente! Esperaremos la respuesta!
ResponderEliminarLas lesiones observadas creo que se corresponden con una tiña facial porque la lesión presenta un borde inferior que parece estar en progresión, bien delimitado, descamativo y levemente eritematoso. Además creo observar una pequeña placa de tipo papuloso en él.
ResponderEliminarEl centro y la zona superior de la lesión poseen una morfología algo atípica para una tiña. Y esto podría deberse al tratamiento previo con corticoides que pueden haber enmascarado el cuadro. En este caso, confirmaríamos nuestra sospecha mediante la toma de una muestra del borde eritematoescamoso para posterior examen micólogico directo y cultivo e identificación de la misma.
Por otro lado, la pérdida de peso y las adenopatias me orientan hacia un proceso sistémico como los compañeros han nombrado.
Saludos a todos,
Carmen.
Investigando un poco he encontrado una entidad, el "eritema discrómico perstans", que se caracteriza por hiperpigmentación (más bien azulada, que no es el caso) que suele afectar a ciertas etnias con fototipo alto, pero por lo que he leído no responde a corticoides...También se me ocurre un liquen plano pigmentoso, que suele afectar a gente de la India y Oriente Medio, y creo que las lesiones podrían ser compatibles...
ResponderEliminarEn fin, esperando estamos :)
Marta
Yo me inclinaría por una dermatitis de contacto (quizás algún producto cosmético?).
ResponderEliminarPor ello le indicaría Ct tópico durante al menos 2-3 semanas.
Mañana saldremos de dudas.