ELECTROCARDIOGRAMAS.

Aportemos hoy un poco más de seriedad a esta entrada en relación con la anterior.

Cuando llegan los residentes (si no han trabajado previamente, lo cual cada vez es menos frecuente, por lo menos aquí) una de las primeras preocupaciones que expresan es no saber muy bien cómo interpretar un ECG.

Con la intención de ayudar en este tema o de refrescar conocimientos a todos (que nunca nos viene mal) hemos encontrado una serie de vídeos que ilustran diferentes posibilidades que nos podemos encontrar ante un ECG.

Los iremos subiendo poco a poco con la intención, como es habitual, de que sean útiles.



Comenzamos con los bloqueos auriculoventriculares.

Ritmo sinusal.

Bloqueo AV de 1º grado.

(Intervalo PR > 0,20 seg).

Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I, fenómeno de Wenckebach.

(Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea).

Bloqueo AV de 2º grado Mobitz II.

(De forma súbita una onda P de bloquea, existiendo en el latido previo y posterior un intervalo PR constante).

Desde el punto de vista electrocardiográfico, se pueden distinguir tres tipos de bloqueo AV de segundo grado Mobitz II:

- bloqueo AV de 2º grado fijo: en este tipo de bloqueo cada determinado número de complejos ventriculares existe una onda P que se bloquea de forma constante y súbita. Se dice que este tipo de bloqueo es 2:1, 3:1, 4:1, etc., siguiendo el siguiente esquema: una de cada dos ondas P se bloquea, una de cada tres ondas P se bloquea, una de cada cuatro ondas P se bloquea, y así sucesivamente.

- bloqueo AV de 2º grado con conducción variable: en este tipo de conducción se produce un bloqueo súbito de una onda P, pero de forma inconstante, de manera que puede ser en ocasiones2:1, luego 4:1 y posteriormente 3:1.

- bloqueo AV de 2º grado avanzado: se debe a que dos o más estímulos supraventriculares (ondas P) son bloqueados, disminuyendo de forma sustancial la frecuencia ventricular. Como en los otros tipos de bloqueo AV de 2º grado Mobitz II, los intervalos PR anterior y posterior a las ondas P bloqueadas son constantes. 

Tiene peor pronóstico, puede dar lugar a situaciones de bajo gasto cardíaco y crisis de Stokes-Adams (crisis neurológicas paroxísticas que se manifiestan por convulsiones y ataques sincopales, debidos a una insuficiencia circulatoria aguda por disminución del ritmo cardíaco, taquicardia ventricular o paro cardíaco), y es frecuente que evolucionen de forma súbita a bloqueo AV completo.

Esta clasificación está tomada del libro "Electrocardiografía clínica", de C. Castellano, M.A. Pérez de Juan y F. Attie, pero existen otras formas de clasificar los bloqueos AV de segundo grado. 

Les dejo esta otra alternativa (ambas son válidas, quédense con las que mejor les parezca):

- Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz I ( mecanismo de Wenckebach).

- Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz II --> aparición de una onda P no conducida, no precedida por alargamiento previo del QRS, pudiendo variar la cantidad de secuencias de ondas P conducidas antes del bloqueo.

- Bloqueo AV de 2º grado tipo 2:1 --> P sinusal con PR normal alternando con P bloqueada y QRS estrecho si existe alteración de la conducción en Nodo AV o His y ancho si la alteración se localiza en las ramas del Haz de His. Este tipo de bloqueo presenta características especiales que no permiten su clasificación dentro de los tipos I o II de Mobitz. Depende de la localización se manejará como Bloqueo AV de 2º grado Tipo I o II.

- Bloqueos AV de alto grado (3:1, 4:1, 5:1.....) --> presencia de dos o más ondas P bloqueadas por cada onda P conducida. Es una forma muy grave de bloqueo AV.

Bloqueo AV de 3º grado o bloqueo AV completo.

(Ningún estímulo auricular llega a los ventrículos. 

Las aurículas y los ventrículos laten independientes).

Características electrocardiográficas del bloqueo AV completo:

- presencia de ondas P y complejos QRS que no guardan relación ente sí.

- la frecuencia de las ondas P es mayor que la de los complejos QRS.

- la morfología del complejo QRS depende del origen del marcapasos subsidiario.

Desde el punto de vista electrocardiográfico, la localización del bloqueo AV completo pude ser proximal (30-40%) o distal al haz de His (60-70%).

En los primeros el complejo QRS es estrecho, mientras que en los segundos el complejo QRS exhibe morfología de bloqueo de rama.

La clínica de este tipo de bloqueos depende de la frecuencia del marcapasos ventricular, pudiendo estar el paciente asintomático, referir mareos esporádicos, tener crisis de Stokes-Adams o llegar a la asistolia.

Y avanzemos un paso más.

Una vez diagnosticado y con el paciente en nuestra consulta o servicio de urgencias extrahospitalario, ¿qué actitud tomamos en cada caso?.

Partamos hoy de un paciente sin compromiso hemodinámico (en éste se requerirá el uso de atropina, sin olvidar en qué casos está contraindicada, y/o colocación de marcapasos transitorio trasncutáneo  -nuestros carros de parada suelen llevar preparado el mecanismo para poder hacerlo-).

Nos enfrentamos pues a un paciente hemodinámicamente estable (asintomático o sintomático).

La verdad es que he visto diferentes alternativas de actuación en distintos sitios, pero os voy a exponer la que me ha parecido más práctica (la sección de comentarios está para discutirlo o plantear otros criterios y espero que lo hagáis para corregirme si consideráis que algo está mal planteado o falta, y así arrojar luz):

- paciente con BAV de 1º grado o de 2º grado Mobitz I asintomático --> seguimiento clínico y precaución en la administración de fármacos que disminuyen la conducción A-V (b- bloqueantes, incluso los utilizados para el tratamiento de la hipertensión ocular, digoxina, verapamilo, diltiazem o amiodarona).

- paciente con BAV de 1º grado sintomático,o  BAV de 2 grado Mobitz I sintomático o  BAV de 2º grado Mobitz II asintomático --> derivación a CCEE de Cardiología.
El BAV de 2º grado Mobitz II casi siempre se relaciona con una cardiopatía de base.
En caso de un BAV de 2º grado tipo 2:1 con QRS estrecho y asintomático (ver segunda clasificación que os puse) --> también derivación al cardiólogo.

- paciente con BAV de 2º grado tipo 2:1 con QRS estrecho y sintomático, o BAV de 2º grado tipo 2:1 con QRS ancho, o BAV de 2º grado Mobitz II sintomático, o BAV de 3º grado --> traslado en ambulancia medicalizada al SUH (por el riesgo de progresión a bloqueo de mayor grado o a asistolia).

Quizás habría que plantearse qué hacer ante un paciente asintomático pero con un bloqueo AV de 2º grado Mobitz II avanzado o de alto grado (según la clasificación que se utilice) --> en teoría,en lo que he encontrado, indican es remitir a Cardiología, pero el riesgo de evolución a BAV de 3º grado es alto y siempre nos queda la duda existencial (al menos a mí me pasaría) de optar por remitir al SUH.
Sobre todo en esta circunstancia serán bienvenidos vuestros comentarios.


Espero de verdad no haberos liado, aunque este tema de los ECG es siempre engorroso de explicar (y de entender).



Raúl Soriano Carceller (MFyC C.S. Tías).